第五节 不同CRRT模式在脓毒症中的应用

“连续性肾脏替代治疗（..）”

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第五节

不同CRRT模式在脓毒症中的应用

一、连续性静脉-静脉血液滤过透析滤过（CVVHCVVHDF）

连续性静脉-静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）模式在脓毒症治疗中应用较多，但其最佳治疗剂量仍在探索中。

基于此Ronco等首次提出提高CRRT剂量有助于改善脓毒症患者预后。

PayenD等于2009年亦证实早期常规剂量CVVH［25ml（kg·h），持续96小时］并不能降低脓毒症患者14天死亡率，亦不能有效清除血浆炎症介质。

连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）模式将对流清除中大分子和弥散清除小分子结合起来，但目前其治疗剂量同样尚无定论。

2006年Saudan等证实了在CVVH基础上增加一定的透析剂量可以改善AKI患者（脓毒症患者约占60%）的预后。

多中心的ATN研究（2008年）纳入了1124名AKI患者，随机分配至高强度治疗组［CVVHDF：35ml（kg·h）联合间歇血液透析IHD或长时低效血液透析SLED：6次周］和低强度治疗组［CVVHDF：20ml（kg·h）联合IHDSLED：3次周］，两组均按照血流动力学稳定时行IHDSLED，不稳定时行CRRT的原则进行。

结果显示两组60天生存率无差异（高强度组53.6%，低强度组51.5%，

P

=0.47），而两组中脓毒症患者均占到50%以上。

在随后的RENAL研究（2009年）中，1464名AKI患者被随机分配至高剂量CVVHDF［40ml（kg·h）］和低剂量CVVHDF组［25ml（kg·h）］，两组28天及90天死亡率无差异（均为44.7%，

P

=0.99）；两组中脓毒症患者约占50%，高剂量CVVH并不能降低脓毒症患者生存率（46.8%vs51.2%，OR=0.84，95%CI0.62～1.12）。

因此，关于治疗脓毒血症的最佳剂量仍存在争论。

目前正在进行的大规模多中心的随机对照试验IVOIRE研究将比较标准剂量35ml（kg·h）与大剂量70ml（kg·h）治疗感染性休克合并AKI的疗效，我们期待其结果能给临床医师带来新的启示。

二、脉冲式高容量血液滤过（PHVHF）

高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）主要通过提高超滤率［至少45ml（kg·h），一般50～60ml（kg·h），超大剂量80ml（kg·h）］来增加溶质的清除，HVHF可改善难治性脓毒症休克和重症脓毒症患者的病情严重程度、改善MODS患者的存活率，还可改善心肌线粒体功能。

但是HVHF要求高血流量和严密的超滤量控制，且置换液消耗量大、治疗费用昂贵，脉冲式高容量血液滤过（pulsehighvolumehemofiltration，PHVHF）模式的出现弥补了这些不足，更能维持脓毒症患者血流动力学的稳定（目标MAP值>70mmHg），减少血管活性药物的使用。

研究显示：采用每天CVVH［35ml（kg·h），16～18小时］加用PHVHF［85ml（kg·h），6～8小时］的方案治疗15名严重脓毒症患者，平均PHVHF治疗次数为3～4次人。

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