第五节 AKI的肾脏替代治疗

“连续性肾脏替代治疗（..）”

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第五节

AKI的肾脏替代治疗

肾脏替代治疗是重症AKI最为重要的治疗方式，通过维持水、电解平衡和内环境稳定，避免肾脏的进一步损伤，促进肾功能的恢复，为其他治疗创造条件。

AKI血液净化治疗的目的是：维持内环境稳定，降低死亡率；度过少尿期，为原发病治疗提供条件和时机；清除致病因子，促进肾小管损伤恢复。

早期肾脏替代治疗能改善重症AKI患者的预后，降低死亡率，缩短RRT总时间及ICU住院时间，早期RRT治疗肾功能恢复的可能性更大。

一、AKI血液净化模式的选择

目前已知的各种血液净化方式均能用于AKI的治疗。

2009年

JAMA

杂志发表的一项meta分析对30个RCT研究和8个前瞻性研究分析显示，CRRT和IHD治疗组患者预后相当，全因死亡率相对危险度=1.10。

2012年美国USRDS年度报告显示，IHD和CRRT是美国AKI肾脏替代治疗的主要模式。

说明在重症AKI的救治中CRRT并不优于IHD，也间接的说明单一的采用任何一种模式均是不恰当的，个体化的选择更为重要。

KDIGO指南建议，连续性肾脏替代治疗（CRRT）和间断RRT应作为互补的方法。

对血流动力学不稳的AKI患者，建议使用CRRT（包括腹膜透析）或持续缓慢低效透析（SLED）以维持血流动力学稳定；对有急性脑损伤的AKI患者，亦建议采用CRRT模式。

因此，临床实践中应根据患者的具体情况灵活地进行选择，并可序贯使用，力求在不同阶段采用最为合适的治疗方式达到预期的“治疗靶目标”

。

在CRRT时，置换液超滤量应达20～25ml（kg·h）以上。

1.血液透析（hemodialysis，HD）

HD能迅速纠正酸碱电解质紊乱，具有治疗时间短、价格低廉等独特的优势，是目前AKI最常用的血液净化治疗方式。

根据患者分解代谢程度及水、电解质酸碱平衡，给予每天或隔天透析1次，每次3～4小时。

急性肾损伤常有高分解代谢及其他器官的功能异常，每周尿素清除指数（KTV）至少应达到3.9。

2.连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）

伴有多器官功能障碍综合征的重症急性肾衰竭患者常常存在高分解代谢和血流动力学紊乱，需要接受大量药物和积极营养支持治疗，HD难以满足治疗的需求。

相对于HD而言，CRRT具有血流动力学稳定、精确控制容量平衡、缓慢持续清除毒素、清除炎症介质、调节免疫功能、改善营养支持、保障营养补充及药物治疗等多项优势。

研究发现，超过80%以上ICU的AKI患者接受了CRRT治疗。

但应注意CRRT也同时存在血液及营养物质丢失、药物清除、价格昂贵、潜在的出血风险、及需要专业的医护团队等不足之处。

大量研究表明，CRRT的剂量与患者的预后密切相关。

单纯性急性肾衰竭患者置换液设定为20～35ml（kg·h），而对于伴有高分解代谢及其他并发症的急性肾损伤患者，置换液量应>35ml（kg·h）。

3.腹膜透析（peritonealdialysis，PD）

PD的优势在于操作相对简便，无须全身抗凝和特殊的血管通路，溶质清除较缓慢，血流动力学变化幅度相对较小，清除中小分子毒素的效果好，同时避免了生物不相容性反应，有利于肾功能的恢复。

在HD和CRRT未开展的地区，及儿童、血流动力学不稳定等特殊AKI患者可采用PD治疗。

但PD对小分子毒素的清除能力较差，对容量状态的控制不如HD，伴有急性肺水肿或危及生命的高钾血症等不适于PD治疗。

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